[Матвеева Дина]

АНКЕТА – ПРОТОКОЛ (ГРУППА А) Образец!

* - выделены пункты для обязательного заполнения


ДАТА*:
ФИО ВЛАДЕЛЬЦА*:
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН:
ЭЛЕКТРОННЫЙ АДРЕС:
ПИТОМНИК:
ЖИВОТНОЕ* (КЛИЧКА, ПОЛ, ВОЗРАСТ, ОКРАС):
HCM СТАТУС*:
ЛАБОРАТОРИЯ:
HCM СТАТУС РОДИТЕЛЕЙ:
HCM СТАТУС РОДСТВЕННИКОВ:
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭХОКГ РОДИТЕЛЕЙ И ДР (ВОЗРАСТ, ЗАКЛЮЧЕНИЕ):
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ РОДСТВЕННЫХ КОШЕК, ПРИЧИНА ГИБЕЛИ:
КОРМЛЕНИЕ*:
ТЕМПЕРАМЕНТ:
ВЕС*:
НАЛИЧИЕ В АНАМНЕЗЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ПАТОЛОГИЙ*:
НАЛИЧИЕ В АНАМНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ*:
НАЛИЧИЕ В АНАМНЕЗЕ ПЕРЕНЕСЕННЫХ ТРАВМ, ЗАБОЛЕВАНИЙ, АНЕСТЕЗИИ, ЗНАЧИМЫХ СТРЕСС-ФАКТОРОВ*:


РЕЗУЛЬТАТ КЛИНИЧЕСКОГО ОСМОТРА:


ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭХОКГ:

ДОП.ОБСЛЕДОВАНИЕ:

РЕКОМЕНДАЦИИ:

В/ВР МАТВЕЕВА Д.А.

Я ПРОТИВ РАЗГЛАШЕНИЯ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ (ПОДПИСЬ ВЛАДЕЛЬЦА):

Я ПОЛУЧИЛ/А НА РУКИ ВСЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ (ПОДПИСЬ ВЛАДЕЛЬЦА):

Я ОБЯЗУЮСЬ СООБЩАТЬ КАРДИОЛОГУ ОБО ВСЕХ ИЗМЕНЕНИЯХ В СОСТОЯНИИ МОЕГО ЖИВОТНОГО, ДОСТАВЛЯТЬ ЕГО НА ПОВТОРНОЕ КАРДИООБСЛЕДОВАНИЕ, ПРЕДУСМОТРЕННОЕ ПРОГРАММОЙ (ПОДПИСЬ ВЛАДЕЛЬЦА):


ДАТА СЛЕД.ОБСЛЕДОВАНИЯ__________(НЕ НАПОМИНАТЬ, НАПОМНИТЬ ПО E-MAIL/ПОЗВОНИТЬ)

[VASY]

Открыта)))) И мы уже записались))))

[Матвеева Дина]

АНКЕТА – ПРОТОКОЛ (ГРУППА В)

* - выделены пункты для обязательного заполнения

ДАТА*:
ФИО ВЛАДЕЛЬЦА*:
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН*:
ЭЛЕКТРОННЫЙ АДРЕС:
ПИТОМНИК:
ЖИВОТНОЕ* (КЛИЧКА, ПОЛ, ВОЗРАСТ, ОКРАС):
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭХОКГ РОДИТЕЛЕЙ И ДР (ВОЗРАСТ, ЗАКЛЮЧЕНИЕ)
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ РОДСТВЕННЫХ КОШЕК, ПРИЧИНА ГИБЕЛИ:
КОРМЛЕНИЕ*:
ТЕМПЕРАМЕНТ:
ВЕС*:
НАЛИЧИЕ В АНАМНЕЗЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ПАТОЛОГИЙ*:_____________
НАЛИЧИЕ В АНАМНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ*:_____________
НАЛИЧИЕ В АНАМНЕЗЕ ПЕРЕНЕСЕННЫХ ТРАВМ, ЗАБОЛЕВАНИЙ, АНЕСТЕЗИИ, ЗНАЧИМЫХ СТРЕСС-ФАКТОРОВ*:_______________


РЕЗУЛЬТАТ КЛИНИЧЕСКОГО ОСМОТРА:


ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭХОК:

ДОП.ОБСЛЕДОВАНИЕ:

РЕКОМЕНДАЦИИ:

В/ВР МАТВЕЕВА Д.А.

Я ПРОТИВ РАЗГЛАШЕНИЯ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ (ПОДПИСЬ ВЛАДЕЛЬЦА):

Я ПОЛУЧИЛ/А НА РУКИ ВСЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ (ПОДПИСЬ ВЛАДЕЛЬЦА):

Я ОБЯЗУЮСЬ СООБЩАТЬ КАРДИОЛОГУ ОБО ВСЕХ ИЗМЕНЕНИЯХ В СОСТОЯНИИ МОЕГО ЖИВОТНОГО, ДОСТАВЛЯТЬ ЕГО НА ПОВТОРНОЕ КАРДИООБСЛЕДОВАНИЕ, ПРЕДУСМОТРЕННОЕ ПРОГРАММОЙ (ПОДПИСЬ ВЛАДЕЛЬЦА):


ДАТА СЛЕД.ОБСЛЕДОВАНИЯ_________ (НЕ НАПОМИНАТЬ, НАПОМНИТЬ ПО E-MAIL/ПОЗВОНИТЬ)

[Olenic]

А если известен статус родителей (отец N/N и мать N/N ), будет ли это защитанно как известный статус котенка? Ведь насколько я знаю, при таком раскладе, его статус по HCM также отрицательный.

Просто, чтобы понять, к какой группе мы относимся.

[Матвеева Дина]

Olenic, да, Ваш котенок может обследоваться в группе А как N/N

[Лиска]

Nerpa, запись открыта! Жду Вас!

Наш) Мы решили позвонить и записать нашего, но вот вопрос, нам 1 числа будет неделя до 6 мес. мы в программу попадаем?

[Olenic]

Спасибо!

[Матвеева Дина]

Лиска, конечно можете

[Матвеева Дина]

Тесты на установление HCM-статуса делает теперь еще лаборатория ВЕТТЕСТ!

[Матвеева Дина]

ВЕТТЕСТ выслал мне на почту рекламку про ген.тесты и др, если кого интересует - скиньте почту в личку, перешлю (не получается скопировать)